有效改善医疗保健质量的业务指南

在医疗保健、质量改进(QI)是指医疗保健系统中的每一个人为改善对患者的护理和提高系统的效率而不断努力。总体目标是改善人们的健康状况，加快他们从伤病中恢复过来，并确保该系统尽可能高效。

有时会使用一系列术语来指代医疗保健领域的质量改进，包括持续的质量改进、性能改进;和质量保证。

医疗保健质量改善的主要好处是——而且应该是——改善病人的健康。在医疗保健系统工作的每个人的目标都是确保患者得到尽可能最好的护理。这可以通过不断改进医疗保健提供者和系统中其他人的工作方式来实现。

玛丽·简·舒曼是乔治·华盛顿大学护理学院的副教授，也是优质护理护理联盟这是一个倡导提高医疗质量的非营利组织。她说，最终，医疗质量的提高是关于“在正确的时间由正确的人向正确的病人提供正确的护理”。

医疗保健质量改进的另一个重要好处是提高了医疗保健系统的效率，通常还节省了成本。

其他福利包括:

• 避免因系统故障、产生错误或在最坏的情况下导致患者预后不良而产生的重大成本。首先要关心的是病人的健康。但是，还有其他成本，包括金融负债和对医疗保健实体声誉的损害。
  

  “从这样的事故中恢复可能需要很长时间，”他说克里斯。李他是一名医疗保健和小型企业顾问，是医疗保健质量认证专业人员，这是国家医疗保健质量协会授予经验丰富的医疗保健质量改进专业人员的认证。“口碑非常强大。它传播得非常快。”

• 建立主动流程，在问题发生之前检测和处理问题。
• 帮助医疗机构更容易地过渡到新的医疗支付模式(由联邦医疗保险和医疗补助服务中心[CMS]和保险公司设定)，该模式将更多地关注患者的整体健康。新模式正在取代更传统的针对特定医疗服务的特定支付模式。在新的CMS项目中，有基于绩效的激励支付系统(MIPS)和替代支付模式(APM)，它们是质量支付计划的一部分。
• 帮助医疗保健机构的员工获得技能，从而使该组织成为国家优质医疗计划的一部分。项目包括糖尿病、心脏病/中风和其他由国家质量保证委员会赞助的项目。
• 帮助医疗机构获得其他认可，包括家庭医学认证-绩效改进活动学分。
• 减少员工流动率和提高士气——这可能是最重要的两个好处。

杨百翰大学(Brigham Young University)本科研究副院长兼护理学副教授卡特琳娜·科莱特·梅里尔(Katreena Collette Merrill)说:“在擅长这方面的医院，病人会得到更好的治疗。”“但是，员工的总体满意度和离职率也有所降低。你的员工都很投入他们的工作。当你做到这一点时，你的团队合作就会更好，沟通也会更好，其他的事情也会水到渠成，”她解释道。

“当(质量改进)效果良好时，人们会更专注于自己的工作。Relias该公司为医疗保健行业提供绩效指标、评估、培训和教育。她指出:“他们为自己所做的事情感到自豪，他们相信自己所做的事情。”

为了使改进过程成功，您的组织相信并建立一些质量改进的基本原则是至关重要的。构成所有有效方案基础的三个基本原则如下:

• 坚定的领导:您的组织的首席执行官或最高领导必须致力于质量改进过程，并为过程的目标提供集中的领导。
• 理解角色:组织中的小组和个人员工必须了解他们在流程中的角色。他们还必须明白，可能存在于组织临床护理团队中的等级制度并不一定存在于质量改进过程或帮助领导该过程的委员会中。角色包括日常项目负责人、备受尊敬的医疗保健提供者“冠军”(与可能受到质量改进计划影响的患者一起工作)、从计划中制表和输入数据的人员，以及分析该数据的单独小组。
• 准备好改变:您的组织必须诚实地评估其文化和为改善护理而进行潜在重大变革的意愿。员工是否理解质量改进的价值?组织是否存在阻碍该过程的结构性障碍?

如果您的组织考虑到一些关键因素并遵循一些基本步骤，则可以更有效地实施质量改进计划:

• 将绩效改进纳入您的战略目标:确保你的绩效改进计划与你的战略目标不冲突，并确保你的战略目标为强有力的质量改进计划提供支持。
• 通过关键过程分析寻找过程中的变化:的关键工艺分析专注于80/20法则——适用于许多行业和经济状况。(它也被称为帕累托原则)。为了改善医疗保健，这意味着临床领域所需的80%的资源由20%的特定护理流程驱动。欧宝体育app官方888因此，专注于你在五分之一的护理过程中的表现，可以帮助你迅速变得更有效率。
• 确保您根据数据中的具体情况进行调整:您的提供者知道为什么数据在特定情况下可能会有所不同。当你考虑改变时，要考虑到这一点。
• 在决定首先处理哪些质量改进领域时，请考虑两个重要因素:首先，考虑在特定临床领域解决问题的潜在投资回报(ROI)。其次，寻找对质量改进过程最开放、最热情的临床团队。
• 选择固定团队:确定将管理并继续成为质量改进计划一部分的永久团队。
• 关注质素改善范畴:通过结合数据显示和其他因素(如团队成员的经验和对流程的开放程度)来实现这一目标。

您的组织应该通过回答以下关键问题来开始质量改进过程:

• 期望的改进是什么?您应该从选择流程的一到三个领域开始。在选择这些重点领域时，要考虑患者或工作人员始终关注的领域。或者，考虑监管机构或认证机构要求的领域。您还可以考虑高容量的临床领域，在这些领域，重复的错误或问题可能会给许多患者带来问题。
• 你将如何衡量变化和改进?您的组织需要了解哪些特定的数据点可以很好地描述流程的工作方式。然后，它需要在改进过程开始时度量该数据，并在整个过程中监视相同的数据。您将看到在流程向前推进时发生了哪些更改(如果有的话)，并且可能需要根据数据的变化(或者在某些情况下不变化)进行调整。
• 如何组织员工完成工作?选择一个反映临床过程中涉及的各种工作类型的工作人员团队。团队可以小到只有六名成员(有时甚至更少)。如果团队太大，就会变得笨拙，使团队成员难以会面和沟通。所有团队成员，包括新招募的团队成员，都应该对这个过程表现出热情。
• 你如何利用质量改进模型来有效地完成改进?您可能会发现，执行持续质量改进的既定模型非常有用。(请在下一节中查看有关这些模型的更多信息。)
• 你如何管理变化?您需要确定数据中的变化是否确实反映了您所寻求的改进。有些变化可能并不能反映出治疗过程的真正改善，也不能反映出对病人护理的改善。您还需要确保系统一部分中的有益更改不会对系统的另一部分产生不利影响。

你可以在本文中了解更多关于变更管理的信息。

医疗保健组织使用许多已建立的模型来进行质量改进工作，包括六西格玛、精益和计划执行研究法案(PDSA)模型。(要了解有关CQI模型的更多信息，请参阅“医疗保健中的CQI:原则、过程和工具”。)以下是PDSA模型的四个主要组件的一些建议操作:

• 计划:建立改进目标，确定可能的策略来解决问题，选择具体的干预措施来实施，并准备一份书面的行动计划。
• 做的事:选择适当的方法来跟踪、制作可视化显示和图表，并评估行动的小组成部分，并在需要时进行改进。
• 研究:在这个阶段，您将评估操作的小组成部分，并在需要时进行改进。
• 行为:识别障碍并确定修复方法，识别并使用可能有助于促进工作的因素(包括财务激励)，鼓励团队中受人尊敬的领导者与其他人进行非正式互动，以刺激参与变革，并在内部就工作及其成功进行沟通。

专家们提供了一些建议，以确保您的质量改进过程有最好的成功机会。最重要的建议包括:

• 专注于改进系统，而不是个人错误;“文化是决定这些(努力)是否有效的一个重要因素，”Relias的威尔逊说。“如果一个组织支持一种惩罚性的文化，在这种文化中，说出自己或他人所犯错误的人会受到惩罚，那么系统就不会改变。”
  此外，她指出，“照顾者会认为，如果他们说了什么，他们就会受到指责。”因此，组织领导者需要建立一种文化，在这种文化中，人们不断地关注改进系统，而不是惩罚人。

• 关注结果，而不仅仅是过程:改进流程可能是医疗保健质量改进的重要组成部分。但是，医疗保健组织必须小心，不要过于关注流程，而忘记了最终结果才是最重要的。
  “衡量结果总是比衡量过程更好，”李说。例如，血压水平“本身并不是衡量结果的指标。结果衡量指标是一些因素，比如“这对你的健康有什么影响?”’”
  Lee说，最终结果的衡量标准通常与整体医疗质量和财务指标有关，或者两者兼而有之。
• 仍然要关注底层系统:“尽管如此，了解可能导致结果问题的潜在系统还是很重要的，”护理质量联盟的舒曼说。
  舒曼解释说:“持续质量改进的重点是……你要关注系统，了解问题发生的原因。”“不仅仅是结果，你还要看到是什么结构和过程使这一切发生。”
• 倾听病人的心声:当了40多年护士的舒曼说:“虽然这些建议似乎是显而易见的，但医疗保健提供者通常不会仔细倾听病人和他们的担忧。”
  “在50年的医疗保健生涯中，我发现最重要的一件事就是倾听病人的心声。这将比其他任何方法都能避免更多的医疗事故，”她说。
• 尽早明确你的目标，并坚持下去:“你必须定义你想要达到的目标，以及当前状态和理想状态之间的差距(在可测量的指标上)是什么，”李说。
• 收集良好的基线数据:你需要知道你现在在哪里，以便为未来设定现实的目标。
• 在完全实施质量改进过程之前，不要贸然采取所谓的解决方案:
  
  

  “直奔解决方案是一个常见的错误，”持续质量改进专家、公司首席执行官Heather Larivee说Sparkflo,有限责任公司他是一家商业咨询公司。“这是人性，也是我们西方社会运作方式的一部分，当我们想出解决方案时，我们会得到回报。我们是问题解决者，我认为在医疗保健领域尤其如此，”拉里维说。

  
  但是，她解释说:“在完全了解问题的根本原因之前就试图解决问题是一个很大的错误。当我们没有花足够的时间去了解根本原因和制定计划，而只是直接寻找解决方案时，我认为这就是团队可能遇到失败或挑战的地方，这会让人士气低落。”
• 获得公司CEO和高层领导的支持:
  

  “如果你得到了领导的支持，那么它就成为了你的组织或系统的一部分，”Relias的转化神经科学主管、健康信息分析公司Care Management Technologies的前首席执行官卡罗尔·克莱顿(Carol Clayton)说。她解释说，如果没有这种支持，“它就变成了一次性的、短期的练习，会失败，而且不会重复。”

• 确保临床领导和日常临床工作人员的全面参与:让临床工作人员，特别是那些被认为是临床领导者的人，积极参与这个过程是至关重要的。
  “从事这项工作的人天生就有解决问题的办法，”拉里维说。
  “如果你没有得到医生团队对医院项目的支持，你从一开始就会陷入困境，”雷里亚斯·克莱顿补充道。
• 安排专人负责项目的推进:“总得有人开车。必须有人为此负责，”Relias的威尔逊说。
• 通过数据跟踪绩效，并承诺持续评估和跟踪:Larivee说:“如果一个组织发现它有复发，了解原因是至关重要的。”“关键是要了解什么不起作用，什么出了问题，为什么。这就是PDSA发挥作用的地方。既然你已经实施了一个解决方案，你就必须研究一段时间。”

下载有效的品质改善清单

以下是专家提供的一些额外建议:

• 确保你的组织已经为变革做好了准备，并为变革过程做好了准备。
• 关注对您的组织真正重要的领域，并通过设计明确的干预措施来处理这些领域。
• 确保你的组织提供必要的财政资源。欧宝体育app官方888
• 遵循在医疗保健中有效的证据，并确保您的证据始终是最新的。
• 与组织中的每个人分享您的成功和经验教训，以支持更广泛、更快速的改进。
• 设计您的流程，使做正确的事情变得容易。
• 在适当的情况下，考虑一对一的培训。
• 首先把注意力集中在少数有很大成功机会的改变上。
• 在组织的系统和结构中建立质量文化，以支持持续的质量改进。
• 鼓励员工报告未遂事件、错误和危险情况。
• 研究其他组织在做什么，并尽可能地与之合作。
• 坚持下去。不要放弃得太早。
• 专注于改进始终是正常运营的一部分。强调不断尝试改进的行为。

您还可以使用甘特图作为时间轴来跟踪项目过程中的任务。使用这个甘特图模板，专门为设计和实施持续的质量改进计划而设计的，从计划新过程一直到持续的分析，都可以监控您的工作。这个模板是免费下载的，可以定制以满足您的需求。

下载医疗保健质量改进甘特图模板

Excel|PDF|内容

可能质量改进最重要的方面是理解如何度量和跟踪反映您的过程如何运作的度量标准。以下是你可以采取的步骤:

• 开始计划并了解您的组织将如何收集适当的数据。
• 实现一个医疗保健企业数据仓库系统，该系统可以跟踪您的流程和过程中的大量数据。
• 分析数据，确定质量改进和效率提高的最佳领域。
• 制作一个诚实的流程图来显示你当前的流程。Raymond G. Carey博士和robert C. Lloyd博士在他们的书中指出:“请注意，这不是理想过程的流程图，也不是你认为应该到位的流程图。衡量医疗保健质量改进。正如他们所解释的，“你改进过程的能力将取决于你对当前过程的理解程度，以及你的流程图对现实的反映程度。”
• 开发一个目的声明(对你希望在一段时间内实现的目标的简明总结，包括你将实现的改变的数量)，将你的干预集中在可衡量的目标上。
• 通过使用数据和质量改进模型确定质量问题的根本原因。
• 衡量进展。
• 要有耐心:看到可衡量的结果需要时间。
• 使用病人调查来帮助评估质量是否真的在提高。
• 制定改进策略。

医疗保健质量改进的主要目的是通过识别医疗保健系统中导致错误的问题，解决这些问题并最大限度地减少这些错误，从而改善患者获得的治疗。第二个目的是使该系统尽可能高效，理想情况下，这将降低医疗成本。

质量改进在任何行业或过程中都很重要。然而，这在医疗保健中尤其重要，因为人们的生命在各种医疗保健程序和流程中不断受到威胁。这使得改进程序和尽量减少出错的机会变得尤为重要。

2005年通过的《患者安全和质量改进法案》建立了一个自愿报告系统，旨在提供有关一系列医疗质量和患者安全问题的更多信息。它鼓励人们自愿报告医疗错误和其他医疗质量问题。它还为提供信息的人提供保密保护。

至少从20世纪80年代开始，医学领袖们就一直在研究和致力于现在所谓的“质量改进”。donberwick是医疗保健质量改进的第一批先驱之一，他是一名儿科医生，1987年至1991年期间，他是国家医疗保健质量改进示范项目的联合创始人和联合首席研究员。1991年，贝里克与人共同创立了医疗保健改善研究所。

1999年，医学研究所发表了一份题为“人孰能无过”的报告，此后，医疗保健质量的提高获得了很大的动力。除此之外，该报告还披露了以下统计数据:

• 每年有4.4万到9.8万美国人死于医疗事故。
• 据估计，每年仅药物错误就造成7000多人死亡。
• 造成伤害的医疗差错的总费用估计在170亿至290亿美元之间。

医学研究所的后续报告:“跨越质量鸿沟”

在发表《人无完人》两年后，医学研究所又发布了一份题为《跨越质量鸿沟》的后续报告。它列举了改善医疗保健质量的几个总体目标:

• 安全:努力避免对病人造成伤害的护理是为了帮助他们。
• 有效:提供基于科学知识的医疗保健服务。
• 以病人为中心:根据病人的喜好提供护理。
• 及时:减少等待时间和可能有害的治疗延误。
• 高效:避免浪费。
• 公平:提供不因病人的个人特征而不同的护理。

后来，联邦《平价医疗法案》要求美国卫生与公众服务部(HHS)制定一项提高医疗保健质量的国家战略。该国家战略于2011年3月发布。其目标和优先事项包括:

• 提高医疗质量，使其更加以患者为中心，并提高其可靠性、可访问性和安全性
• 通过有证据支持的卫生干预措施改善所有人的整体健康
• 降低个人、雇主和政府机构良好医疗保健的成本
• 减少人们因实际提供医疗保健而遭受的伤害
• 促进提供者之间以及与患者之间更好的沟通，以及更好地协调护理
• 鼓励提供者对造成最多死亡的疾病和伤害采用最佳预防和治疗做法
• 促进在日常生活中广泛采用最健康的做法
• 让更好的医疗服务更便宜，探索提供医疗服务的新途径

为了达到改善医疗保健的总体目标，医疗保健领导者努力实现一些关于如何实施医疗保健质量改进流程的基本目标。这些目标包括:

• 把重点放在病人的利益上。
• 领导者和提供者应该明白，医疗保健是作为特定系统内的流程提供的，因此，他们必须认识到，他们必须知道这些微系统是如何工作的。
• 领导者和提供者应该知道如何衡量干预措施的效果，并了解这些效果的正常可变性。
• 领导者和供应商应该在他们的质量改进工作中合作。
• 随着质量改进工作的推进，领导者和提供者应该了解社会背景。
• 领导者和供应商应该明白，质量改进是永无止境的——从字面上看，它是“持续的”质量改进。

改变并不一定意味着进步。在“什么是质量改进以及它如何改变医疗保健?”这是该杂志2007年发表的一篇文章医疗保健的质量和安全， Paul Batalden和Frank Davidoff解释说，那些致力于质量改进的人需要充分了解他们所从事的医疗保健过程的基本方面。他们还需要知道他们正在跟踪的数据，以便衡量可能的改进。此外，他们还需要了解以下内容:

• 科学证据:这包括如何在你的过程细节中使用证据。
• 环境意识:这是指您的提供者的特定习惯和传统如何进入并影响您的流程。
• 性能测量:你必须知道如何使用适当的度量——包括时间度量——来理解过程中的变化。
• 变更计划:您必须知道如何使用一系列方法将科学证据与您的医疗保健实体试图改进的特定过程联系起来。
• 计划变更的执行:你必须知道如何利用领导、专家和资源来带来积极的变化。欧宝体育app官方888

一些健康维护组织和其他医疗保健组织已经尝试了绩效付费计划，以鼓励医疗保健提供者和医院遵循循证护理标准或其他质量改进策略。

这些安排面临挑战。例如，医生可能会试图避开病情特别严重或病情复杂的病人，以提高他们的绩效薪酬得分。

然而，这些安排也显示出了希望。一项涉及250多家医院的研究项目表明，使用按绩效付费方案改善了五个临床领域的临床结果:心力衰竭、急性心肌梗死(心脏病发作)、冠状动脉旁路移植术、膝关节和髋关节置换术以及肺炎。

Avedis Donabedian出生在黎巴嫩的贝鲁特，后来成为纽约医学院和密歇根大学的研究员和教授，他通过后来被称为“Donabedian三部曲”的文章总结了医疗质量是如何发生的。三部曲指的是决定医疗保健质量的三个基本组成部分:

• 结构:如何通过提供医疗保健的实体的结构来组织护理
• 过程:提供者如何在这种结构中工作以提供护理
• 结果:您在患者健康方面取得的结果(这些结果基于前两个组成部分)

当然，提高医疗保健质量还面临许多挑战。以下是最常出现的三个问题:

• 对变革的整体抵制:这在医疗保健领域尤其明显，因为医疗服务提供者觉得他们知道以前的方法是有效的，他们担心做出改变会危及患者的健康。
• 倒退:当整个组织通过质量改进对医疗保健流程给予重大关注时，医疗保健组织可能会注意到该流程的改进。但是，一旦组织将更多的注意力放在一个新的关注领域，这种改善可能会减弱或逆转。
  
  “你会看到，当他们逐月跟踪[特定的流程改进]时，只要他们着眼于不同的方向，它就会下降，”护理质量护理联盟的舒曼说。
  
  舒曼和其他人说，这就是为什么将质量改进视为一个持续的过程，而不是一个离散定义的、有时间限制的项目，这一点很重要。
• 企业文化中没有根深蒂固的品质改进:只有当质量改进成为组织结构和文化中根深蒂固的一部分时，它才会起作用。它需要成为组织中每个人都在思考的事情。QI不能作为一个只有少数人或单个部门支持的短期项目而存在。
  
  “最大的挑战是如何创造一种CQI文化，”Relias的克莱顿说。医疗保健是一个“工作过度、人手不足、压力很大的环境。而临床工作本身就会让人们永远忙碌。有时，质量改进“变成了一个部门……一个人或两三个人在那里做一个项目，试图收集信息以满足董事会的某些要求。”所以，它实际上并没有被灌输到企业文化中，也没有成为企业的核心和灵魂。”克莱顿解释道。

医疗保健领域的QI面临的其他挑战包括:

• 当组织不能选择适合其战略优先级的改进目标时，工作就没有成功的支持。
• 没有足够的持续培训和技能发展来支持这一进程。
• 没有直接和明确的期望。
• 一个组织的领导不参与或参与。
• 对评估和追踪可信数据的投入不够。

除了质量改进计划的总体挑战之外，在评估和测量变化和可能的改进方面也存在挑战。这些挑战包括:

• 医疗服务提供者通常并不完全了解许多健康状况的原因和影响。治疗往往依赖于医生的经验和判断，而这些因素很难衡量。
• 将某些过程与特定患者结果联系起来的科学证据有限。
• 有时很难排除对结果的其他解释，因为患者表现出如此多的相关和相互关联的变量。
• 衡量患者结果的措施在很大程度上受到医疗保健组织治疗的患者组合的影响，包括他们的收入水平、健康史、过去获得医疗保健的情况等。
• 样本量太小，无法正确评估这些变化是否有帮助。
• 来自临床护理的数据往往是不完整或不准确的。
• 医疗保健组织在如何衡量组织绩效方面遇到了技术和其他一般问题。
• 对结果的自我测量可能不同于客观的外部实体所做的测量。

医疗保健和小型企业顾问Lee说，他观察过一些组织，“根据他们自己的标准，看起来很棒。”但是，当他们使用第三方来验证结果时，他说，他们意识到他们“并不像他们想象的那么伟大。”

一系列政府机构和其他组织制定了措施或标准，指导质量改进工作或一般的高质量医疗保健。它们包括以下内容:

• 全国质量论坛
• 医疗保健研究和质量机构
• 优质付款计划(CMS)

国家数据集还有助于评估医疗保健质量并指导质量改进。这里有两套很有价值的套装:

• 美国护士协会国家护理质量指标数据库
• 国家质量保证委员会

为了评估医疗服务提供者如何处理卫生与公众服务部《国家医疗保健质量改进战略》概述的一些问题，2014年发布了一份名为《国家医疗保健质量和差异报告》(NHQDR)的报告。报告发现，卫生与公众服务部提出的每一项优先事项都取得了进展。但它也发现了一些持续存在的问题。

除其他事项外，该报告发现如下:

• 只有70%的高血压患者接受了建议水平的护理。
• 临终关怀和慢性疾病管理方面的差异有所增加。
• 医疗负担能力仍然是一个问题。成本趋于平稳，但还没有下降。

专家们开始看到质量改进工作如何执行的趋势，这种趋势在未来可能会加速。这些趋势包括:

• 使用增强现实技术的医疗培训
• 医疗保健中数据的使用显著增加
• 个性化医疗的增加，以及基于患者偏好的个性化临床护理体验
• 更多地使用可穿戴设备来监测健康状况
• 医院越来越多地使用智能技术
• 人工智能(AI)和物联网(IoT)在医疗保健领域的使用越来越多
• 对一般人群或大群体(例如，所有患有心脏病的人)健康管理的兴趣增加
• 将提高整体医疗保健效率的先进技术

有许多有用的工具可用于质量改进工作:

• 说明过程流程、过程之间的相互关系以及因果关系的图表。
  
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词|PDF

• 显示积极变化如何通过行动驱动的图表
• 用于六西格玛的失效模式和影响分析(FMEA)
• 一个柱状图，这是一个条形图，可以帮助团队分析测量中的变化
• 一个帕累托图，这是用来说明帕累托原则
• PDSA工作表
• 项目计划表
• 一个运行图，这是一个随时间变化的数据图表
• 一个散点图或散点图，它是一个带有X轴和Y轴的图形，表示两个变量之间的关系

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